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医疗险“全数赔偿”就是啥都赔？10Life拆解玄机
在保险产品中，医疗险理赔纠纷始终是让消费者头疼的话题。
我们常常听到这样的无奈：明明买了高额医疗险，住院后却被告知部分费用无法报销。这种 "保障缩水" 的落差感，确实让人难以接受。
香港的高端医疗险市场尤其善于用数字吸引眼球 ——"全年千万保额" “全数赔偿” 的广告标语铺天盖地。面对这样的宣传，很多朋友难免心动：只要每年交保费，未来就医似乎就有了" 保护伞 "。
单纯望文生义，消费者很可能误解 “全数赔偿” 就是什么都保，交了保费之后，病人就可以随意住院，由保险公司结账。
其实“全数赔偿”是有前提条件的，就是“医疗所需”以及“费用合理及惯常”。10Life君和大家探讨一下，什么是「医疗所需」？避免患者用了昂贵的私立医疗服务后，才发现不在保障范围内。
“医疗所需”个案与可能的争议
在医疗保险理赔纠纷中，"医疗所需”往是争议的核心。以下四个典型案例，会让我们更好地理解这一概念。你认为这些情况是否符合"医疗所需"的标准？
• 案例A：健康体检争议
A女士因定期全身检查入院。
争议点：预防性检查是否属于"医疗所需"范畴？
• 案例B：症状导向检查
B先生因长期便血，经医生建议入院进行肠镜检查。
争议点：基于症状的诊断性检查是否属于"医疗所需"？
• 案例C：海外实验性治疗
C小姐罹患癌症，前往美国接受实验性治疗。
争议点：未经广泛验证的治疗手段是否属于"医疗所需"？
• 案例D：住院检查必要性
D先生因腰痛就诊，因诊所预约已满，医生安排其住院并进行MRI、X光等检查，最终诊断为轻微椎间盘突出。
争议点：住院检查是否属于"合理且必要"的医疗行为？
分析：可能被认定为
"非医疗所需"
在医疗保险理赔中，"医疗所需" 是决定赔付与否的关键标准。以下是针对四个案例的具体分析，保险公司有可能认为它们不是“医疗所需”，原因如下：
• 案例A：预防性全身检查
原因：全身检查属于预防性医疗服务，而非治疗性医疗行为，通常不在"医疗所需"的范围内。
• 案例B：肠镜检查的入院必要性
原因：肠镜检查可在日间门诊就安全完成，无需住院。由于B先生没有其他疾病，保险公司可能认为住院检查缺乏必要性，并非“医疗所需”。
• 案例C：海外实验性治疗
原因：实验性治疗属于实验性质的新医疗科技，并不是“医疗所需”。
• 案例D：住院检查的合理性
原因：MRI、X光等检查可在日间诊所完成，住院仅因诊所预约已满，并非“医疗所需”。
自愿医保和其他医保产品
“医疗所需” 定义不同
港府2018年推行“自愿医保计划”，已经规范保险公司的住院保险产品，统一“医疗所需”的定义。相关定义的网址：https://www.vhis.gov.hk/doc/tc/information_centre/c_standard_plan_template.pdf
“医疗所需” 是指按照一般公认的医疗标准，就诊断或治疗相关伤病接受医疗服务的需要，而医疗服务必须符合以下条件：
• 需要注册医生的专业知识或转介 ；
• 符合该伤病的诊断及治疗所需 ；
• 按良好而审慎的医学标准及主诊注册医生审慎的专业判断提供，而 非主要为对受保人、其家庭成员、照顾人员或主诊注册医生带来方 便或舒适而提供 ；
• 在环境最适当及符合一般公认的医疗标准的设备下，提供医疗服务 ；
• 按主诊注册医生审慎的专业判断，以最适当的水平向受保人安全及 有效地提供。
而其他非自愿医保的高端医疗保险，有些保险公司也会用自愿医保的“医疗所需”定义。
比如， 安盛香港的臻尚环球医疗保障，以及信诺尊尚360医疗保便在此列。
也有些非自愿医保的高端医疗保险对“医疗所需”的定义有所不同。
比如，大福人寿的“世逸”特级医疗保障计划，以及友邦的极臻‧至尊医疗计划。拿友邦的产品为例，“医疗所需”是指医疗服务、诊断及／或治疗：
• 与专业医疗惯例一致；
• 均为必须；及
• 不可以在较低医疗护理水平的情况下进行，并不包括实验性、普查及属预防性质的服务或物品。
“医疗所需” 是指按照一般公认的医疗标准，就诊断或治疗相关伤病接受医疗服务的需要，而医疗服务必须符合以下条件：
• 需要注册医生的专业知识或转介 ；
• 符合该伤病的诊断及治疗所需 ；
• 按良好而审慎的医学标准及主诊注册医生审慎的专业判断提供，而 非主要为对受保人、其家庭成员、照顾人员或主诊注册医生带来方 便或舒适而提供 ；
• 在环境最适当及符合一般公认的医疗标准的设备下，提供医疗服务 ；
• 按主诊注册医生审慎的专业判断，以最适当的水平向受保人安全及 有效地提供。
而其他非自愿医保的高端医疗保险，有些保险公司也会用自愿医保的“医疗所需”定义。
比如， 安盛香港的臻尚环球医疗保障，以及信诺尊尚360医疗保便在此列。
也有些非自愿医保的高端医疗保险对“医疗所需”的定义有所不同。
比如，大福人寿的“世逸”特级医疗保障计划，以及友邦的极臻‧至尊医疗计划。拿友邦的产品为例，“医疗所需”是指医疗服务、诊断及／或治疗：
• 与专业医疗惯例一致；
• 均为必须；及
• 不可以在较低医疗护理水平的情况下进行，并不包括实验性、普查及属预防性质的服务或物品。
写在最后：实用建议
1. 申请预先批核：入院前向保险公司提交"预先批核"申请，确认相关费用是否在保障范围内。
2. 明确条款：仔细阅读保单中关于"医疗所需"的定义，了解保险公司的具体标准。
通过以上措施，大家能更好地规划医疗支出，避免因误解条款而导致的财务损失。保险理赔并非"一刀切"，充分了解规则才能最大化保障权益。
上述部份个案来自以下新闻﹕
个案C来源﹕医疗需要各解读 入院化验或拒赔
本文最后更新日期：2025年2月18
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