帮客户多争取回56%理赔款！10Life真实案例分享【理赔案例】

买保险就是为了保不测，但生活中要是真有不测发生，普通消费者面对保险公司深奥的理赔条款，很多时候难以判断理赔金额是否合理、充分。

根据香港保险投诉局年报，在2022年，投訴局共收到607宗新投訴案件，比2021年增加了18.6%。其中因保险条款的诠释而产生的理赔纠纷，更是占据各类保险投诉的主因。

来源：香港保险投诉局2022-2023年报 

10Life秉持“公平保险”的理念，也时常帮助遇到理赔困难、被拒的朋友争取必要合理的保险赔偿。

几个月前，10Life收到市民A小姐的求助信息，案件为其母亲于私家医院做手术，但保险公司将「复杂手术」当成「大型手术」来赔偿，存在误判情况。

故A小姐希望为母亲多追讨合理赔偿26,250港元，但保险公司并不同意。

10Life理赔团队介入后，几经查访研究，发现保险公司不仅存在误判少赔的情况，还另外发现保险公司漏赔两个手术项目。

经过多番交涉，10Life最终帮助A小姐多争取到84,500港元的赔偿，幅度高达56%！

案件经过如下：

2023年初，A小姐妈妈左边肺部不幸确诊癌症，及后于私家医院进行肺叶切除术，不幸中万幸，A小姐妈妈投保了某保险公司的自愿医保灵活计划，可向保险公司索偿约27万港元的医疗费用。

结果，保险公司赔偿了约15万港元，其中外科医生费（Surgeon’s Fee）被界定为「大型」（Major）手术，赔26,250港元（见图1红框）。
 

图1：保险公司赔偿细项

A小姐觉得赔偿与预期有差距，便自行参阅自愿医保的条款文件，发现肺叶切除术（Lobectomy）的复杂程度应属「复杂」（Complex）手术，而非大型（Major）手术，赔偿金额应为52,500港元。

她认为，保险公司赔少26,250港元。

为了帮妈妈讨回公道，A小姐联络了负责该保单的保险代理人，希望其能帮忙向保险公司上诉。不过，上诉没能成功。

A小姐也十分愤怒，要求保险代理人向保险公司投诉，但代理人表示无法投诉自己的公司，所以她转而寻求10Life的协助。

20多万的医疗费用，对一般家庭来说是较为沉重的负担。A小姐和家人本希望通过保险，将医疗开支风险进行转移，但结果反而要一边休养，一边向保险公司上诉，无疑是雪上加霜。

10Life收到A小姐的个案诉求后，随即与其联系并提供相关文件，双方努力合作之下，10Life逐渐掌握事件来龙去脉。

当中根据主诊医生填写的理赔申请纪录，我们发现A小姐母亲其实总共进行了3项手术（见图2），除了Lobectomy手术外，还有VATS及Lymph Node Dissection手术，但后两个手术并未列在自愿医保的手术表。
 

图2：A小姐母亲索偿表格显示的手术数目

究竟一次手术中进行了多项手术，是赔一次还是赔多项手术呢？

有的旧式的保单要求，若受保人就同一伤病进行了多项手术，只赔偿手术表内最高百分比的一项手术。

不过，自愿医保计划条款已对此有了很大改进，要求保险公司按每个手术（Per Surgery，见图3）赔偿，即面对多项手术，应逐一赔偿。
 

图3：A小姐母亲自愿医保计划条款  

对于受保人进行的手术并未列入手术表，10Life再次翻查自愿医保的详细条款后发现，保险公司应：

- 「按照特区政府刊登的宪报或其他相关出版物／数据，包括但不限于在进行该手术的所在地，其政府、相关监管机构及医学组织认可的收费表，以合理地决定该手术的分类」。 

简单来说，保险公司有责任评估这些未列出的手术的收费后，再做出赔偿。

基于被误判的手术类型，及遗漏的两个手术，我们怀疑保险公司严重低估A小姐母亲应得的外科手术赔偿。

由于麻醉科医生费（Anaesthetist's fee）与手术室费（Operating theatre charges）的赔偿跟含在外科手术费中，因此这两项目的赔偿也应进一步提高。

我们初步估计，A小姐母亲所获赔偿金额少了约8至9万港元。

就此，我们协助A小姐向保险公司争取，撰写上诉书，最终保险公司认同我们的发现，向A小姐母亲补回赔偿差额，即84,500港元。
 

图4：保险公司向A小姐的回复

10Life就本次事件向食卫局进行反映，并获得食卫局书面回复：

自愿医保保单持有人不满保险公司的索偿处理过程或服务，应主动向保险公司反映意见和要求解释。

如果无法透过协商达至共识，保单持有人可向自愿医保计划办事处寻求协助；至于涉及保险公司理赔决定的投诉，可向保险投诉局提出。 

写在最后
 

此案件始于A小姐熟读保险条款后的判断，但未必每位消费者都有专业知识或时间去面对复杂的理赔报告。

到底有多少类似计错数案件石沉大海？无人知晓！

值得庆幸的是A小姐当初没有对保险公司的理赔判定照单全收，才能让10Life理赔团队发现个案理赔中不公平问题，有机会向保险公司申诉。

面对不公平理赔时，10Life理赔团队会依照保单条款，详细检视赔偿金额，为消费者据理力争，维护其应有权益。 
 

图5：A小姐给予10Life的肯定

最后，读者如有保单理赔问题需要帮助，欢迎与10Life联系。

注：
本文最后更新日期：2023年11月24日。