【拒賠秘密武器#1】「全包」係咪咩都賠?您不得不了解「醫療所需」!

保險公司經常以「全包」作為高端醫療的賣點,純粹望文生義,消費者很可能誤會「全包」就是什麼都保,更甚者以為付了高端的保費,就可以隨意入院,由保險公司找數。其實,所謂的「全包」,是有條件的,條件就是「醫療所需」﹙又稱「醫療需要」、「醫療必需」等,英文為Medically Necessary﹚, 來界定哪些情況符合賠償的要求。筆者認為,「醫療所需」是非常重要的條款,有關字眼亦經常出現於保單條款內,多達四十多次。



不少醫療保險的拒賠或爭拗情況,都牽涉「醫療所需」,看看以下個案﹙見註1﹚,您認為它們符合「醫療所需」嗎?

  • 個案A﹕A女士入院進行定期全身檢查。
  • 個案B:  B先生經常大便出血,經醫生建議入院進行腸鏡檢查。B先生本身沒有其他疾病。
  • 個案C:  C小姐入院後被安排進行屬實驗性治療的「角膜膠原交聯」手術。
  • 個案D:  D先生因為腰痛求診,醫生認為需作進一步檢驗,由於診所預約已滿,遂安排D先生住院,期間進行了磁力共振影像、X光檢驗和其他化驗,診斷為椎間盤輕微凸出。


討論上述個案前,我們先了解「醫療所需」,所有保險公司都將「醫療所需」定義為符合一般的醫療慣例,及合乎病情的診斷及治療。

為確保受保人的住院或服務為「醫療所需」,部分保險公司會加入以下條款,避免濫用醫保。

  • 以最合適之程度作安全及有效的治療﹔﹙或﹚
  • 不住院的情況下是難以安全地進行的﹔﹙或﹚
  • 不可以較低醫護水平的情況下,安全妥善地提供予受保人

它們的理念接近,但用字上有鬆有緊。何為「不可以較低醫護水平」呢?從純粹語理分析的角度,便可理解為最低而安全的醫護水平,這叫一群付了高保費的受保人,情何以堪!

另外,不少保險公司寫明,純粹為方便受保人及醫生、以診斷掃描目的、影像學檢查等,均不是「醫療所需」。

以下是多個高端醫療保險的「醫療所需」定義比較﹕



就著上述幾個個案,保險公司有可能認為它們不是「醫療所需」,因為……

  • 個案A﹕全身檢查是預防性質的醫療服務,所以,入院進行全身檢查並不是「醫療所需」。
  • 個案B﹕有些保險公司認為,一般的腸鏡檢查可以在門間診所進行。個案中B先生本身沒有其他疾病,所以在日間診所照腸鏡理應安全。這些保險公司有機會認為該入院並非「醫療所需」。
  • 個案C﹕「角膜膠原交聯」手術屬於實驗性質的新醫療科技,並不是「醫療所需」。
  • 個案D﹕有關檢驗和化驗可以在日間診所內進行,入院只為了方便醫生﹙因其診所預約已滿﹚,並非「醫療所需」。


站在消費者角度,實在難以斷定「醫療所需」,何為「合適的程度」,何為「不可以較低的醫護水平」等,均存在詮釋空間,易生爭拗。不同保險公司於理賠、執行條款時,可鬆可緊,影響受保人的索償成功率。10Life建議,如果情況並非緊急,可先向醫生諮詢醫療服務的收費,入院前,向保險公司申請住院的「預先批核」,避免大失預算。


10Life app 內的「產品解碼器」有市場上主要高端醫療產品的分析及精算評分,如大家有任何醫療或其他保險相關的問題,可於app內「匿名問問題」,即時得到多個持牌顧問的回覆。


註﹕

1. 上述部份個案來自以下新聞﹕

個案3來源﹕http://paper.wenweipo.com/2010/03/18/HK1003180007.htm

個案4來源: http://www.iccb.org.hk/b5_application.htm