【拒賠秘密武器#1】「全包」係咪咩都賠？您不得不了解「醫療所需」！

保險公司經常以「全包」作為高端醫療的賣點，純粹望文生義，消費者很可能誤會「全包」就是什麼都保，更甚者以為付了高端的保費，就可以隨意入院，由保險公司找數。其實，所謂的「全包」，是有條件的，條件就是「醫療所需」﹙又稱「醫療需要」、「醫療必需」等，英文為Medically Necessary﹚， 來界定哪些情況符合賠償的要求。筆者認為，「醫療所需」是非常重要的條款，有關字眼亦經常出現於保單條款內，多達四十多次。

不少醫療保險的拒賠或爭拗情況，都牽涉「醫療所需」，看看以下個案﹙見註1﹚，您認為它們符合「醫療所需」嗎？

• 個案A﹕A女士入院進行定期全身檢查。
• 個案B:  B先生經常大便出血，經醫生建議入院進行腸鏡檢查。B先生本身沒有其他疾病。
• 個案C:  C小姐入院後被安排進行屬實驗性治療的「角膜膠原交聯」手術。
• 個案D:  D先生因為腰痛求診，醫生認為需作進一步檢驗，由於診所預約已滿，遂安排D先生住院，期間進行了磁力共振影像、X光檢驗和其他化驗，診斷為椎間盤輕微凸出。

討論上述個案前，我們先了解「醫療所需」，所有保險公司都將「醫療所需」定義為符合一般的醫療慣例，及合乎病情的診斷及治療。

為確保受保人的住院或服務為「醫療所需」，部分保險公司會加入以下條款，避免濫用醫保。

• 以最合適之程度作安全及有效的治療﹔﹙或﹚
• 不住院的情況下是難以安全地進行的﹔﹙或﹚
• 不可以較低醫護水平的情況下，安全妥善地提供予受保人

它們的理念接近，但用字上有鬆有緊。何為「不可以較低醫護水平」呢？從純粹語理分析的角度，便可理解為最低而安全的醫護水平，這叫一群付了高保費的受保人，情何以堪！

另外，不少保險公司寫明，純粹為方便受保人及醫生、以診斷掃描目的、影像學檢查等，均不是「醫療所需」。

以下是多個高端醫療保險的「醫療所需」定義比較﹕

就著上述幾個個案，保險公司有可能認為它們不是「醫療所需」，因為……

• 個案A﹕全身檢查是預防性質的醫療服務，所以，入院進行全身檢查並不是「醫療所需」。
• 個案B﹕有些保險公司認為，一般的腸鏡檢查可以在門間診所進行。個案中B先生本身沒有其他疾病，所以在日間診所照腸鏡理應安全。這些保險公司有機會認為該入院並非「醫療所需」。
• 個案C﹕「角膜膠原交聯」手術屬於實驗性質的新醫療科技，並不是「醫療所需」。
• 個案D﹕有關檢驗和化驗可以在日間診所內進行，入院只為了方便醫生﹙因其診所預約已滿﹚，並非「醫療所需」。

站在消費者角度，實在難以斷定「醫療所需」，何為「合適的程度」，何為「不可以較低的醫護水平」等，均存在詮釋空間，易生爭拗。不同保險公司於理賠、執行條款時，可鬆可緊，影響受保人的索償成功率。10Life建議，如果情況並非緊急，可先向醫生諮詢醫療服務的收費，入院前，向保險公司申請住院的「預先批核」，避免大失預算。

註﹕
1. 上述部份個案來自以下新聞﹕
個案C來源﹕http://paper.wenweipo.com/2010/03/18/HK1003180007.htm
個案D來源: http://www.iccb.org.hk/b5_application.htm