醫胃病花費15萬 醫療保險只賠得$2000?

Sally 在2017年初為爸爸投保醫療保險,約1年後她爸爸因嚴重胃痛向公立醫院求診。隨後保險顧問建議他轉至私家醫院治療。Sally 爸爸在診症時透露胃痛已持續多年,只不過痛楚不嚴重,所以之前未有求醫。最後,爸爸留院數月,出院時埋單15萬,當中以過10萬元的房費為主,其他開支包括檢驗、藥物及診証費用。不過,保險公司只賠 $2000的診症費用,原因是,爸爸的症狀在購買保險前已經出現,所以未能為爸爸全數賠償。﹙見註1﹚買醫療保險就可以安心入住私家醫院嗎?點解Sally只得到少額賠償?其實,醫療保險﹙住院﹚蘊含重要的條款,對於消費者的理賠或索償有關鍵性的影響,您不可不懂!


條款1:不保「已存在疾病」

醫療保險都不包「已存在疾病」。「已存在疾病」是指受保人於購買醫療保險前已確診的疾病、已出現的病徵。在Sally的例子中,由於爸爸胃痛的病徵在投保前已存在,所以他的胃痛屬於「已存在疾病」,保險公司不會作出賠償。


條款2:只保「醫療所需」項目

醫療保險要求受保人的住院及接受的服務符合「醫療所需」,即符合醫療標準或慣例。對於一些無須入院或長時間住院的情況,若受保人為了方便而選擇留院,保險公司亦可不作賠償。


與保險顧問保持良好溝通

對於上述醫療保險的條款,大部份消費者未能掌握,這並不出奇。不過, Sally乃接受保險顧問的建議才讓爸爸入住私家醫院,當然我們無法知悉他們溝通時的詳情。

一個有能力又負責任的保險顧問,作為保險公司的代表,應該清楚哪些情況受保或不受保,甚至於受保人求醫過程中作出緊密的跟進及聯繫,為理賠作好準備。


想減少賠不足的情況,可以點?

「出院免找數」產品

現時市面上有不少醫療保險產品提供「出院免找數」,受保人只要拿著醫療卡便可進院,出院時由保險公司找數。不過,此服務通常限制於指定的醫生及醫院。同時,大家亦應留意「出院免找數」並不代表保險公司會100%賠償受保人的醫療開支,倘若他們實際接受的治療有別於預期、當中包含了不受保項目,如實驗性藥物等,他們仍有機會需支付超出的金額。我們建議即使持有醫療卡,受保人亦應在入院前與保險顧問聯絡。


非醫療卡產品-尋求預先批核

購買非醫療卡產品的受保人,如在非緊急情況下,可先與保險顧問聯絡,並與醫生及醫院了解預計的醫療開支,向保險公司申請預先批核,了解什麼項目可獲賠償與不獲賠償,讓自己有一個預算。


如您對醫療保險的條款或索償任何疑問,可透過10Life網站或 app「匿名問問題」,即時得到多個持牌顧問的意見。


註﹕

Sally的個案來自《香港電台3》的《Money Talk Xtra》節目﹙12-1-2019﹚,10Life精算師以此剖析醫療保險的條約,以下是訪問的詳細內容﹕https://bit.ly/2SNwSfK