【拒賠秘密武器】醫療費用幾貴都有保險公司埋單嗎？認識「合理及慣常」收費

近年市面上出現很多「全數賠償」的醫療保險，標榜每年保障額高達幾千萬、不設上限的終身保額，消費者聽起來都覺得十分吸引。雖然醫保產品標榜「全包」、「全數賠償」、「全數保障」，設有非常高的年度或終身保額，但這並不代表受保人於任何情況下都可以得到足額賠償。

有事主接受開顱手術後，保險公司認為該費用不符合「合理及慣常」收費，拒絕全數賠償醫療費用，最後事主需承擔約24萬。之前，我們已談論過「醫療所需」，今次為大家解釋「合理及慣常」，兩者可謂全數賠償醫療保單的拒賠神器。 

即使投保「全數賠償」醫療保險，並不代表受保人可以不看價錢接受任何醫療程序。根據保險投訴局23/24年報，何先生在私家醫院接受左側後枕骨開顱手術¹，總開支約75萬元，其中主診醫生收取的醫生費為58萬元。保險公司經過審查，只賠償約50萬元，拒絕賠償餘下約24萬元的醫生費 ，認為該費用不符合「合理及慣常」收費。何先生便向保險投訴局投訴。

經過保險投訴局的投訴委員會調查後，根據醫管局收費參考，同類手術費用介乎88,300至110,600元，而保險公司參考公立醫院收費及業界資料，認為賠償主診醫生的34萬元已超出參考費用的三倍，考慮手術複雜性及醫生專業知識，保險投訴局裁定保險公司引用「合理及慣常」條款的決定恰當。 

在醫療保險之中，相關住院及醫療收費等必須是「合理及慣常」﹙又稱「一般合理」，英文為 Reasonable and Customary﹚，不超過提供該醫療服務當地的慣常收費水平，目的為了避免濫收醫療費用的潛在風險，助保險公司控制成本。

這項原則適用於情況相似的人士（例如同性別及相近年齡）在接受類似治療時，收費不得超過當地醫療服務供應者的一般收費範圍。保險公司會根據多項資料來釐定合理收費，包括私家醫院及醫療機構的收費、醫管局公布的私家醫療服務收費表、行業統計數據，以及保險公司內部的賠付記錄。如果索償金額超出「合理及慣常」收費範圍，受保人可能需要自行承擔差額。

隨著市場上新醫療保險計劃的推出，保險公司為大部分醫療費用提供全面保障，不再對個別保障項目的賠償額設置上限，而是賠付醫院及醫生收取的合理及慣常費用，因此，涉及「合理及慣常收費」的爭議也逐漸增多。然而，如何釐定「合理及慣常收費」的標準一直是存在爭議，導致保險投訴局近年接獲大量相關個案。不同醫療機構或醫生對相似服務的收費可能存在顯著差異，實際費用受多種因素影響，例如手術類別、所需時間、複雜程度、病人病情、醫生名氣、以及手術中使用的專業技術和設備等。

近年來，政府嘗試提高了醫療費用的透明度，公眾可透過醫管局網站查閱私家醫療服務項目的參考收費²。另外，保險公司亦會參考內部數據及理賠紀錄，來決定「合理及慣常」收費。

為免受保人失預算，10Life 建議，在非緊急入院的情況下，受保人可以先向主診醫生查詢所需醫療程序及服務的預期收費，再向保險公司申請預先批核才入院。在索償時，如果保險公司以「合理及慣常」理由，拒絕賠償部分醫療費用，受保人可嘗試了解保險公司基於什麼資料數據定義「合理及慣常」收費，再尋求主診醫生衍生額外﹙高於保險公司定義的「合理及慣常」﹚醫療費用的原因，然後向保險公司上訴。 

市面上的醫保產品甚多，消費者隨時花多眼亂，想有人幫忙解釋複雜的保單條款，從而了解不同產品的保障範圍？歡迎WhatsApp 聯絡 10Life保險顧問查詢。

延伸閱讀：【拒賠秘密武器】醫療保險「全數賠償」 咩都賠？不可不知的「醫療所需」條款

註： 
1. 保險投訴局個案分析 P.58-59 
2. 私家醫療服務項目收費
3. 本文最後更新日期：2025年3月19日