【平買醫保】識得買醫療保險 大房計劃都claim足到

本港公立醫院輪候時間長，所以不少人都會投保醫療保險，萬一患病，也可入住私家醫院盡快接受治療。若果預算有限，不少人都會選擇入場門檻低的普通房（又稱大房）計劃。然而，大房醫保的賠償方式亦各有不同，亂投保將來隨時賠唔足。傳統醫療保險的分項賠償限額，投保人未必懂得估算賠償額，不易了解自己的醫療保障。近年，保險公司開始推出連大房計劃亦都啱用的「全數保障」產品，大大提升大房醫療保險的吸引力 。究竟揀選醫療保險時要注意甚麼？10Life團隊幫各位逐一分析，了解當中差異。

醫療保險是「實報實銷」，按受保人的醫療開支來賠償，該醫療服務需符合「醫療所需」及「合理及慣常」。投保時，客戶需揀選病房級別，如私家病房、半私家房、普通房計劃，當中普通房的保費相對便宜。普通房計劃的醫療保療可分為：

1.    傳統醫保：每個分項設賠償上限
2.    傳統醫保，配額外醫療保障（SMM）
3.    保額較高的「全數保障」醫保，多個分項均可全數賠償
4.    按傷病限額賠償的「全數保障」醫保
 

傳統醫保會採用「分項賠償限額」的模式，不論手術費、麻醉費，醫生巡房費、手術室費、住宿膳食、雜費等每個項目，都設有賠償上限。受保人不用先承擔自付費，便可索償，較能保障輕微、醫療費用不高的病症或小手術，如發燒住院幾天、割痔瘡手術、照腸胃鏡等，省卻在公立醫院的漫長排隊時間。不過，對於嚴重、需持續治療的疾病，「分項賠償限額」的傳統醫保常有「Claim唔足」的情況，所以投保人可能需要在公立醫療機構睇大病。

一般而言，傳統醫保的保費相對便宜，從表1可見，35歲至44歲的非吸煙男性受保人，保費可低至2382元。

根據以上數據，上述4款傳統自願醫保計劃的10Life常見傷病平均賠償率僅21%至38%，反映產品在12種常見傷病（包括癌病和血管疾病）中，未必能提供足夠的保障。不過，對於較簡單個案，如小孩發燒須住院或痔瘡手術等，上述大部分產品都能提供逾七成至八成的賠償率。

由於傳統醫療的保障有限，一般投保人都會同時多購額外醫療保障（Supplementary Major Medical，SMM），當指定醫療開支超出基本賠償上限時，便由SMM賠償餘下的費用。就普通房計劃而言，SMM的賠償限額一般介乎10萬至20萬元，部分以每保單年度計算，部分則以每項傷病計算，視乎計劃條款而定。此外，大多數的SMM會採用共同保險，即投保人需要和保險公司共同分擔醫療費用，投保人自付費比率通常為15%至20%。

雖然SMM可以加大保障額、提升賠償率，覆蓋多數項目，但是部分產品的SMM不包括「非手術癌症治療」，即化療、標靶藥、放射治療等治療開支。假設受保人需要長期服用標靶藥，治療費用隨時超過百萬港元，面對天價醫療，SMM可能並不足夠，如果投保人財政情況不夠豐厚，可能需要轉往公院醫院求醫。

近年不少保險公司推出標榜「全數保障」的醫保計劃，就著多個分項，作出全數賠償，只要不超出年度賠償限額及終身賠償限額（如有），而有關索償必須符合「醫療所需」、費用「合理及慣常。表2「全數保障」的醫療保險計劃每保單年度的賠償上限高達500萬至1000萬，10Life常見傷病平均賠償率高達97%、98%，反映即使面對癌症、血管疾病等複雜疾病，也可賠償絕大部分的醫療開支。

然而，「全數保障」的自願醫保保費會相對較高。表2顯示，若揀選$0墊底費、即使是年青投保人，大多數計劃的保費也要過萬元。不過，投保人可以透過自付費，顯著降低保費，通常自付費愈高，保費就會愈低。若果投保人本身已有公司的團體醫保，又想加大保障，可揀選自付費較高的「全數保障」計劃，利用已有醫保計劃的保障承擔自付費，以較相宜的保費購買多一份「全數保障」醫保，完善保護網，抵禦天價醫療。

由於保額高的「全數保障」的醫療保險保費較高，有個別保險公司推出保額較低的「全數保障」產品。以表3所見，兩款產品就為每宗傷病的賠償設限額，就著指定疾病，賠償限額更有所調高，以應付治療方向相對明確的大病。不過，如果投保人不幸患上需要長時間治療的疾病，如長期服用標靶藥，投保人仍可能要面對「claim唔足」的情況。

醫療保險的種類繁多，惟涉及專門知識，如讀者有需要協助，歡迎WhatsApp 聯絡10Life保險顧問查詢。

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本文最後更新日期：2025年1月27日