【新聞解碼】唔睇網絡醫生就無得入院？

早前，蘋果日報報道，AIA 要求受保人須經指定醫生診斷方可入院，否則AIA很大機會拒絕賠償。不少讀者都想知道AIA的醫療保險有沒有這些限制。由於報道中沒有交代事主投保哪一份計劃，10Life 惟有參考AIA現時提供的醫療保險計劃，包括特級「健康之寶」醫療保障計劃2﹙簡稱「健康之寶」﹚，及「至尊醫療計劃3」﹙簡稱「CEO計劃」﹚，讓大家認識相關的條款。

無須網絡醫生診斷才可入院

為了控制醫療索償成本，不少保險公司都鼓勵受保人選用網絡醫生。但，不論「健康之寶」，還是「CEO計劃」，均沒有強制規定受保人須經網絡醫生診斷方可入院。

不過，「健康之寶」的受保人必須透過網絡醫生，才可得到以下保障項目 ﹕

• 手術前﹙14天﹚、後﹙31天﹚的各一次門診諮詢﹔
   
• 住院期間經主診網絡醫生書面轉介的網絡專科醫生費用﹙若受保人選用非網絡醫生，須得到AIA事先同意﹚
   
• 住院陪床惠益
   

「合理及慣常」(Reasonable and Customary) 條款

此外，「健康之寶」及「CEO計劃」均有「合理及慣常」條款，同樣可以控制醫療索償成本。「合理及慣常」條款常見於「CEO計劃」之類的高端醫療計劃，所有保險公司的高端醫療計劃，都有類似條款，確保受保人的醫療費用及開支是「合理及慣常」。所以，即使高端醫療計劃沒有為個別住院及手術項目設賠償上限，並不代表受保人點claim都得。

何為「合理及慣常」呢？這個由保險公司去定義，簡單說，就是不超過類似醫療服務的一般收費標準，但我們無法知道實際「合理及慣常」的金額是多少。對於住院，「CEO計劃」及「健康之寶」要求，若受保人可於門診合理地進行手術，卻選擇住院進行手術，有關住院並非合理及慣常的住院。所以，讀者要留意，手術是否可在門診內進行，如果類似手術可在門診進行，而您的醫生建議您入院，醫生須提供合理的入院原因。如果怕失預算，受保人可向保險公司申請入院前預先批核。

就著蘋果日報報道的個案，究竟經紀如何解釋有關醫療保單及其索償程序，實在不得而知。不過，無可否認，醫療保險的條款相當複雜，索償亦有蹺妙，叫人難以掌握。若您需要額外意見，可透過 10Life app 匿名問問題，即時得到多個持牌顧問的回覆。

有關蘋果日報報道﹕《未經指定醫生診斷入院不獲賠！求醫要先問保險經紀？》

圖片來源﹕蘋果日報