早前,蘋果日報報道,AIA 要求受保人須經指定醫生診斷方可入院,否則AIA很大機會拒絕賠償。不少讀者都想知道AIA的醫療保險有沒有這些限制。由於報道中沒有交代事主投保哪一份計劃,10Life 惟有參考AIA現時提供的醫療保險計劃,包括特級「健康之寶」醫療保障計劃2﹙簡稱「健康之寶」﹚,及「至尊醫療計劃3」﹙簡稱「CEO計劃」﹚,讓大家認識相關的條款。
無須網絡醫生診斷才可入院
為了控制醫療索償成本,不少保險公司都鼓勵受保人選用網絡醫生。但,不論「健康之寶」,還是「CEO計劃」,均沒有強制規定受保人須經網絡醫生診斷方可入院。
不過,「健康之寶」的受保人必須透過網絡醫生,才可得到以下保障項目 ﹕
- 手術前﹙14天﹚、後﹙31天﹚的各一次門診諮詢﹔
- 住院期間經主診網絡醫生書面轉介的網絡專科醫生費用﹙若受保人選用非網絡醫生,須得到AIA事先同意﹚
- 住院陪床惠益
「合理及慣常」(Reasonable and Customary) 條款
此外,「健康之寶」及「CEO計劃」均有「合理及慣常」條款,同樣可以控制醫療索償成本。「合理及慣常」條款常見於「CEO計劃」之類的高端醫療計劃,所有保險公司的高端醫療計劃,都有類似條款,確保受保人的醫療費用及開支是「合理及慣常」。所以,即使高端醫療計劃沒有為個別住院及手術項目設賠償上限,並不代表受保人點claim都得。
何為「合理及慣常」呢?這個由保險公司去定義,簡單說,就是不超過類似醫療服務的一般收費標準,但我們無法知道實際「合理及慣常」的金額是多少。對於住院,「CEO計劃」及「健康之寶」要求,若受保人可於門診合理地進行手術,卻選擇住院進行手術,有關住院並非合理及慣常的住院。所以,讀者要留意,手術是否可在門診內進行,如果類似手術可在門診進行,而您的醫生建議您入院,醫生須提供合理的入院原因。如果怕失預算,受保人可向保險公司申請入院前預先批核。
就著蘋果日報報道的個案,究竟經紀如何解釋有關醫療保單及其索償程序,實在不得而知。不過,無可否認,醫療保險的條款相當複雜,索償亦有蹺妙,叫人難以掌握。若您需要額外意見,可透過 10Life app 匿名問問題,即時得到多個持牌顧問的回覆。
有關蘋果日報報道﹕《未經指定醫生診斷入院不獲賠!求醫要先問保險經紀?》
圖片來源﹕蘋果日報
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