【保單診症室】突破醫保索償盲點 幫事主據理力爭 取多$84,500賠償

買保險最怕賠唔足，但面對著保險公司艱深的理賠文件，一般受保人又如何判斷保險公司的理償是否到位呢？10Life早前收到A小姐查詢，指其母親於私家醫院做手術，但保險公司將「複雜手術」當成「大型手術」來賠償，希望追討多26,250港元。A小姐找到保險公司出錯已經不簡單，經10Life研究後，發現案中有案，原來保險公司還賠漏了另外兩個手術。經多番周旋，A小姐與10Life合作之下，幫A小姐的母親爭取多84,500港元的賠償，幅度高達56%！

於2023年初，A小姐母親左邊肺部不幸確診癌症，及後於私家醫院進行肺葉切除術，不幸中之大幸，她已投保某保險公司的自願醫保靈活計劃，可向保險公司索償約27萬港元的醫療開支。結果，保險公司賠償了約15萬港元，其中外科醫生費（Surgeon’s Fee）被界定為「大型」（Major）手術，賠26,250港元（見圖1紅框）。 

圖1：保險公司賠償細項

A小姐覺得「唔對路」，參閱自願醫保的條款文件發現，發現肺葉切除術（Lobectomy）的複雜程度應屬「複雜」（Complex）手術，而非大型（Major）手術，賠償金額為52,500港元。她認為，保險公司賠少26,250港元。

為幫母親討回公道，A小姐聯絡負責該保單的保險代理，希望後者幫忙向保險公司上訴。不過，上訴未能成功。A小姐感到十分憤怒，要求代理向保險公司投訴，但保障代理表示無法投訴自己的公司，所以她轉而尋求10Life協助。

二十多萬的醫療費用，對一般家庭來說是沉重負擔。A小姐和家人本希望透過保險，將醫療開支風險轉至保險公司，但結果反而要一邊休養，一邊向保險公司上訴，無疑是雪上加霜。

10Life收到A小姐的個案後，隨即與她聯絡，並請她提供相關文件，雙方努力合作之下，10Life逐漸掌握事件來龍去脈。當中根據主診醫生填寫的索償表格紀錄，我們發現A小姐母親其實總共進行了3項手術（見圖2），除了Lobectomy手術外，還有VATS及Lymph Node Dissection手術，但後兩個手術並未列在自願醫保的手術表。

圖2：A小姐母親索償表格顯示的手術數目

究竟一次手術中進行了多項手術，是賠一次還是賠多項手術呢？有些舊式的保單要求，若受保人就同一傷病進行了多項手術，只賠償手術表內最高百分比的一項手術。不過，自願醫保計劃條款已進步了，要求保險公司按每個手術（Per Surgery，見圖3）賠償，言則，面對多項手術，應逐一賠償。 

圖3：A小姐母親自願醫保計劃條款

至於受保人進行的手術並無列於手術表，我們再翻查自願醫保的條款，保險公司應「按照特區政府刊登的憲報或其他相關出版物／資料，包括但不限於在進行該手術的所在地，其政府、相關監管機構及醫學組織認可的收費表，以合理地決定該手術的分類」。簡言之，保險公司有責任評估這些未列明手術的收費，再作出賠償。

基於被誤判的複雜手術，及遺漏了兩個手術，我們懷疑保險公司嚴重低估A小姐母親應得的外科醫生費的賠償。亦由於麻醉科醫生費（Anaesthetist's fee）與手術室費（Operating theatre charges）的賠償跟外科醫生費掛勾，這兩項目的賠償亦應進一步提高。我們內部估計，A小姐母親所獲得的賠償金額，應少了約8至9萬港元。

就此，我們協助A小姐向保險公司爭取，撰寫上訴書，幾經周旋，最後保險公司亦同意我們的發現，向A小姐母親補回差額，即84,500港元。

圖4：保險公司向A小姐的回覆

10Life就事件向食衛局查詢，食衛局書面回應事件指出，如自願醫保保單持有人不滿保險公司的索償處理過程或服務，宜主動向保險公司反映意見和要求解釋。倘若無法透過協商達至共識，保單持有人可向自願醫保計劃辦事處尋求協助；至於涉及保險公司理賠決定的投訴，可向保險投訴局提出。

後記

今次個案始於A小姐的發現，但未必每位保單持有人都有專業知識或時間，到底有幾多單計錯數事件石沉大海？慶幸A小姐當初沒有照單全收，我們才發現個案涉及多樣手術，應逐一賠償。

最後，讀者如有索償問題需要幫助，歡迎與10Life聯絡，面對不公平理賠時，我們會依照保單條款，檢視賠償金額，為消費者據理力爭。 

A小姐給予10Life的肯定

註：本文最後更新日期：2023年10月3日。