【拒賠秘密武器】醫療保險「全數賠償」 咩都賠？不可不知的「醫療所需」條款

眾多保險產品之中，醫療保險往往為紛爭較多的一種，受保人投訴保險公司「賠唔足」屢見不鮮。保險公司經常以「全數賠償」 作為醫療保險的賣點，更標榜保單每年有高達數千萬元的保障額。純粹望文生義，消費者很可能誤會「全數賠償」 就是什麼都保，付出保費之後，病人就可以隨意入院，由保險公司找數。

其實「全數賠償」並非必然，條件就是「醫療所需」﹙又稱「醫療需要」、「醫療必需」等，英文為Medically Necessary﹚，與費用合理及慣常（英文為Reasonably and Customary）。本文跟大家探討一下，何謂「醫療所需」？以免病人使用昂貴私家醫療服務後，才發現自己不受保障。 

不少醫療保險的拒賠或爭拗情況，都牽涉「醫療所需」，看看以下個案﹙見註1﹚，大家認為它們符合「醫療所需」嗎？

• 個案A﹕A女士入院進行定期全身檢查。
• 個案B:  B先生經常大便出血，經醫生建議入院進行腸鏡檢查。B先生本身沒有其他疾病。
• 個案C:  患癌症的C小姐到美國進行實驗性治療。
• 個案D:  D先生因為腰痛求診，醫生認為需作進一步檢驗，由於診所預約已滿，遂安排D先生住院，期間進行了磁力共振影像、X光檢驗和其他化驗，診斷為椎間盤輕微凸出。 

討論上述個案前，我們先了解「醫療所需」的定義。

政府自2018年推行「自願醫保計劃」，規範保險公司的住院保險產品，劃一「醫療所需」的定義。「醫療所需」 是指按照一般公認的醫療標準，就診斷或治療相關傷病接受醫療服務的需要，而醫療服務必須符合以下條件：

• 需要註冊醫生的專業知識或轉介
• 符合該傷病的診斷及治療所需
• 按良好而審慎的醫學標準及主診註冊醫生審慎的專業判斷提供，而 非主要為對受保人、其家庭成員、照顧人員或主診註冊醫生帶來方 便或舒適而提供
• 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下，提供醫療服務
• 按主診註冊醫生審慎的專業判斷，以最適當的水平向受保人安全及 有效地提供

而其他非自願醫保的高端醫療保險，有些保險公司會用自願醫保的「醫療所需」定義，例如 AXA香港的臻尚環球醫療保障，以及信諾尊尚360醫療保。

不過，有些高端醫療保險就「醫療所需」的定義則有所不同，就好像周大福人壽的「世逸」特級醫療保障計劃，以及友邦的極臻‧至尊醫療計劃。

以友邦的產品為例，「醫療所需」是指醫療服務、診斷及／或治療：

• 與專業醫療慣例一致；
• 均為必須；及
• 不可以在較低醫療護理水平的情況下進行，並不包括實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品。 

不同保險公司對「醫療所需」定義的理念接近，但用字上有鬆有緊。例如有高端醫療保險指出醫療服務「不可以在較低醫療護理水平的情況下進行，並不包括實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品」呢？從字面解讀，便可理解為最低而安全的醫護水平，這叫一群付了高保費的受保人情何以堪！

另外，不少保險公司寫明，純粹為方便受保人及醫生、以診斷掃描目的、影像學檢查等，均不是「醫療所需」。 

以下是多個醫療保險的「醫療所需」定義比較﹕

就著上述幾個個案，保險公司有可能認為它們不是「醫療所需」，因為……

• 個案A﹕全身檢查是預防性質的醫療服務，所以，入院進行全身檢查並不是「醫療所需」。
• 個案B﹕有些保險公司認為，一般的腸鏡檢查可以在門間診所進行。個案中B先生本身沒有其他疾病，所以在日間診所照腸鏡理應安全。這些保險公司有機會認為該入院並非「醫療所需」。
• 個案C﹕治療屬於實驗性質的新醫療科技，並不是「醫療所需」。
• 個案D﹕有關檢驗和化驗可以在日間診所內進行，入院只為了方便醫生﹙因其診所預約已滿﹚，並非「醫療所需」。

10Life建議，如果情況並非緊急，可先向醫生諮詢醫療服務的收費，入院前，向保險公司申請住院的「預先批核」，避免大失預算。

市面上的醫保產品甚多，消費者隨時花多眼亂，想有人幫忙解釋複雜的保單條款，從而了解不同產品的保障範圍？歡迎WhatsApp 聯絡 10Life保險顧問查詢。

註﹕
上述部份個案來自以下新聞﹕
個案C來源﹕醫療需要各解讀 入院化驗或拒賠
本文最後更新日期：2025年2月18日