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陳先生（化名）近年透過保險經紀幫父親買入一份高端醫療保險。他向保險公司申報父親早年曾經做過膝部手術，以及肩部曾患過關節炎，因此保險公司不保事項條款中，列明不保障「膝蓋疾病」及「關節炎」。
陳先生問過保險經紀，究竟這項「關節炎」不保事項，是僅僅不保障曾患過關節炎的肩部，還是全身所有關節，該名經紀稱這項「關節炎」僅是針對肩部，因此陳先生簽署了有關不保事項條款。
及後，陳先生父親因為一次天雨地滑，意外滑倒而令到左膝蓋呈骨折，入私家醫院進行了一次手術，涉款近數萬港元。由於該高端醫療保險列明「無分細項、全數賠償」，因此陳先生透過保險經紀向保險公司索償該筆醫療開支 。
不幸的是，保險公司以陳先生父親意外導致的膝蓋骨折，是屬於「膝蓋疾病」的一種，而不作出任何賠償，陳先生感到不滿，認為「意外骨折」並不等同於「膝蓋疾病」。而更甚的是，他發現原來「關節炎」不保事項的定義是涵蓋全身所有關節。
個案分析
得悉這位讀者的故事後，筆者建議陳先生可以徵詢專科醫生意見，包括尋求醫生證明由意外導致的骨折並不等於疾病，而有關專科醫生亦有幫忙以署名信件指出病人陳先生父親的膝蓋骨折，並不是「膝蓋疾病」。
保險公司最終以酌情形式，就該次意外提供一次性的手術及相關費用全額賠償。不過陳先生對結果未感滿意，要求即使往後其父親出現任何意外而導致膝蓋骨折，保險公司均不能以「膝蓋疾病」為由不作出理賠。
至於「關節炎」部份，筆者建議陳先生可以考慮向保監局作出投訴，原因是有關經紀明顯錯誤解讀不保事項條款，誤導陳先生以為「關節炎」僅是不保肩部，而非全身關節，乃屬於專業失當。
不過，由於有關經紀向陳先生作出錯誤建議時，陳先生並未有錄音或對話截圖，預料會成為投訴一大阻礙。所以，如果投保人諮詢保險中介人時，涉及一些關鍵意見，建議應該要有錄音或文件作證。
最後，如果讀者有任何保單理賠上的疑難雜症，歡迎與10Life Financial聯絡。10Life Financial的理賠專員專注為客戶爭取合理賠償，並指導客戶向保險公司提交所需文件，按時向保險公司跟進理賠進度，覆核保險公司賠償金額是否足夠。若保險公司拒賠或賠償不足，理賠專員會代表客戶向保險公司爭取。
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