文章重點
兩年前,當時44歲的陳小姐(化名),購入一份保額為6萬美元(約為46萬8千港幣)的危疾保險,以備不時之需。今年年初,陳小姐因久咳不愈而檢查。兩週後,陳小姐被證實確診第四期肺腺癌。雖知抗癌之路不易走,但事主一家仍寄望早前購入的危疾保險,可支援陳小姐的醫藥費用。
圖表1:保單資料
身患癌症第四期 追討理賠長達3個月
陳小姐隨即展開療程,很快便花了幾十萬港元。今年2月初,陳小姐向保險公司索償,然而過程並不順利。3月尾,保險公司回覆,因事主的資料文件不齊全,未能處理索償事宜。事主補交資料後,於5月初再次向保險公司查詢,得到的回應是,保險公司需要向醫管局索取事主的醫療紀錄,正等待醫管局批下文件資料,未能確實可以理賠的日子。事主陳小姐只能無限期地等下去。
更加雪上加霜的是,醫生告知陳小姐及其家人:癌症第四期已屬於非常危急的病情,需要作出最壞的心理準備,陳小姐可能只剩下幾個月的壽命,目前只能用標靶藥物治療。不過,標靶藥物要價動輒過萬。陳小姐一家為了治病,已花費了數十萬,當中不乏背負著親友們的債務。
陳小姐不但要與惡疾對抗,更要應付困難重重的索償,沉重的經濟壓力加劇了她的精神壓力。陳小姐向保險公司追討理賠,耗時已經長達三個月之久,感到心力交瘁,便尋求10Life理賠專員協助。10Life理賠專員與保險公司內部人員交涉商討,兩週內成功地為陳小姐爭取到全額(6萬美金)的理賠。據了解,保險公司作出賠償時,尚未取得醫管局提供的醫療紀錄文件,但考慮到陳小姐的緊急情況,所以酌情加快理賠。
個案分析
10Life就陳小姐的個案進行分析評估,認為延遲理賠的的原因是「早期索償」(Early Claim)。「早期索償」(Early Claim)是受保人在投保後的兩年內申請理賠。而本案的事主陳小姐的索償是在投保後的1年半左右時提出,屬於「早期索償」。
對於「早期索償」的個案,保險公司有理由懷疑受保人帶病買保險,會特別嚴格謹慎地調查事主的過往身體狀況,所以會向醫管局查詢病歷紀錄,來核實事主在投保前有沒有與肺部相關疾病的就醫紀錄。因此,「早期索償」個案的理賠可長達8至12個星期。如果保險公司發現受保人有未申報的病歷或身體狀況,就有權取消保單(又稱「踢單」),拒絕賠償。
10Life提醒大家,儘管保險公司有權去調查理賠個案,不過也不能故意拖延理賠。若出現過長的理賠時間、或不公平的拒賠,保單持有人亦應據理力爭,過程中稱職的保險顧問可發揮重要的作用,幫客戶向保險公司周旋,需要時向保險投訴局作出投訴。
最後,如果讀者有任何保單理賠上的疑難雜症,歡迎與10Life聯絡。10Life理賠專員專注為客戶爭取合理賠償,並覆核保險公司賠償金額是否足夠。若保險公司拒賠或賠償不足,理賠專員會協助客戶向保險公司爭取。
延伸閱讀
〈【植物人拒賠爭議】邊啲公司保險有呢條不保條款?〉
〈【CEO觀點】「全數賠償」醫療保險的謬誤〉
註:10Life Financial的理賠專員爲香港保監局授權的持牌保險中介人。
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