【保險診症室】微意識狀態被當植物人 保險公司諗縮數？

故事背景：

劉先生本身是保險從業員，多年前曾買入自己公司一份高端醫療保險，終身賠償額高達6,000萬港元。他不幸地腦出血入院，於2020年在公立醫院緊急搶救，其後再入住私家醫院。有關高端醫療保險於2021年12月前都順利賠付，惟2021年12月中之後呈交的理賠卻遭到拖延，保險公司未能提供明確回應。

最終，2022年6月中時，劉太經過向監管部門投訴，才正式收到該保險公司拒賠的書面通知，而當中所敘述的理據是指受保人持續處於維持覺醒但沒有意識特徵下的植物人狀態超過連續28天並於醫院接受超過連續90天的治療。

然而，劉先生主診醫生所作出的醫學證明，指出劉先生實際上是處於微意識狀態（Minimally conscious state），並非保險公司提及的持續植物人狀態，而劉太亦指劉先生能戴眼鏡、拋球和認人，保險公司並未有探訪過病人就斷定他是植物人。

現時劉太與保險公司牽涉的爭議達過百萬元，劉生則處於療養院就醫，現時仍在與保險公司據理力爭，惟保險公司理賠部門及客戶服務部門都未能作出適當協助。

個案分析：

我們就此事接受了TVB《東張西望》訪問，認為這類型案件並不常見。保險公司行使的是植物人狀態不保條款，有關定義是「覺醒但沒有意識」，惟主診醫生指明事主是處於微意識狀態，在醫學上兩種狀態有清楚分別，因此保險公司拒賠並不合理。

若果保險公司不同意主診醫生意見，可以用第三方醫生去檢視一次事主醫療報告，以決定是否去作出理賠。如果保險公司未有採取這項行動，我們認為劉太理應據理力爭，向保監局及保險投訴局作出投訴。

我們亦提醒所有投保人，植物人狀態或類似情況被列入醫療保險不保事項中，其實不算罕見，部份高端醫療保險頗容易見到不保植物人這項條款，亦有醫療保險例如自願醫保沒有這些條款，或許是因為前者年度賠償上限較高之故，投保人應細心比較條款。

另外，事主本身是保險代理，原本打算幫自己買醫療保險及索償，但現時情況卻異常困難，其上司作為保險代理應該伸出援手。然而困難是他們本身是代表保險公司，即使擬循法律途徑追討，亦難代表保單持有人控告自己公司，相反保險經紀是代表客人，投訴保險公司時亦有理據。

最後，如果讀者有任何保單理賠上的疑難雜症，歡迎與10Life Financial聯絡。理賠專員專注為客戶爭取合理賠償，並指導客戶向保險公司提交所需文件，按時向保險公司跟進理賠進度，覆核保險公司賠償金額是否足夠。若保險公司拒賠或賠償不足，理賠專員會代表客戶向保險公司爭取。

電郵：enquiries@10life.com