保險中介甩漏 客人未披露「重要事實」 醫療保險Claim錢失敗

買保險，尤其是買醫療保險時，客戶需要以最高誠信（Utmost good faith）主動向保險代理或經紀披露重要事實（Material facts），例如過往病歷或身體出現過甚麼問題，否則會影響日後索償。另一方面，持牌保險中介亦有責任提醒客戶，如果未有要求客戶披露重要事實，或會令保單失效或索償被拒。

保監局最新一期的《監管通訊》提到，當局於2021年接獲不少醫療保險投訴，指投訴人儘管向持牌保險中介告知其醫療狀況，該持牌保險中介人卻認為無需各保險公司披露，主要是因為醫療狀況未必具足夠嚴重性或投訴人已從該醫療狀況中康復，最終導致賠理爭議，並以3個事例說明：

個案1：叫投保人毋須披露病歷

在投保時，準保單持有人已告知持牌保險中介，過去曾因某種特定醫療狀況而接受治療，惟該治療已經結束，亦不需要跟進。因此，中介人斷定該醫療狀況不屬於重要事實，無需在申請表中披露。其後，保險公司因該保單持有人未有作出相關披露，而拒絕其索償。

個案2：未建議投保人披露兒子患高功能自閉症

準保單持有人在投保醫療保險時，持牌中介並未有建議他向保險公司披露其兒子（保單項下的擬受保人）患有自閉症，因為儘管他們被診斷患有自閉症譜系障礙，但所患的是高功能自閉症，故此中介人認為該病症不屬於重要事實。可是保險公司不同意，因而令該保單持有人面對理賠困難。

個案3：無視投保人視力問題

一名持牌保險中介人留意到他的客戶在填寫保險申請表時，存在相當嚴重的視力問題。惟該中介人並未就此作出查詢，而當他發現客戶沒有在申請表上披露任何有關視力的資料時，亦未向該客戶作出跟進。後來，由於該客戶被發現患有長期眼疾，保單被判定無效。

保險公司須提升中介人培訓

保監局表示，上述例子中，持牌保險中介人在本質上是為醫療和健康相關事宜作出判斷及提供意見，惟即使持牌保險中介人並不預期充當醫學專家，亦應警惕其專業知識能力範疇。

同時，持牌保險中介人應建議客戶在投保時最好披露醫療狀況，而非不披露，尤其是因為若不披露的事宜其後被裁定為重要事實，後果可能非常嚴重，包括導致保單失效。

保監局建議，保險公司可以採取以下措施，包括向保險中介人進行培訓，以及在申請表中以淺白易明的字詞明確說明披露重要事實的義務。另外，亦要為持牌保險中介人及準保單持有人提供熱線支援及查詢服務，以實時解答有關特定醫療狀況及是否需要就此作出披露方面的問題。

最後，就代理人所獲的披露事宜及所提供的意見，保險公司作為持牌保險代理人的主事人，要知悉它們所需承擔的責任和法律責任，詳情應參考《保險業條例》第 41 章第 68 條。

準投保人「如存疑，請披露」

對於消費者而言，保監局亦指出不披露有關「重要事實」可能造成非常嚴重的後果。保險公司有權判定保單無效，即保險公司在發現保單持有人未有披露有關資料後，可以僅償還已收取的保費，猶如保單未曾存在一樣。

但當局亦承認，越來越多人表示「披露責任」日益過時，過分偏袒保險公司。畢竟，準保單持有人是否真的可以期望知道甚麼類型的事實可能會影響保險公司判斷？此外，未有披露重要事實而導致整份保單被判定無效的補救方法太過極端，基於這個及其他原因，某些司法管轄區已經採取措施修訂這方面法律，但當局認為消費者在購買保險時「如存疑，請披露！」。

註：

1. 圖片取自保監局《監管通訊》。
2. 本文由10Life從不同途徑搜集市場資料製作而成，僅供一般參考之用，並沒有考慮任何個人需要及合適性，亦不應被視爲銷售建議。投保前應與持牌保險顧問商討適合自己的保險方案，並以保險公司提供的資料爲準。
    
3. 本文最後更新日期: 2022年3月3日。